Приложение 5. Выписка из амбулаторной карты пациента

Приложение 5
к распоряжению МЗ УР
от 2 сентября 2019 г. N 0943

Форма
"Выписка из амбулаторной карты пациента"

Выписка из амбулаторной карты N _________________________________________

Учреждение здравоохранения ______________________________________________

Адрес учреждения: _______________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента (женщина):

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Паспорт: N _________________ серия ______________________________________

Полис ОМС ____________________ N ________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Диагноз: МКБ-10 _________________________ шифр __________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Данные анамнеза: ________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ______________________________________________

Гемотрансфузии: _________________________________________________________

Наследственный анамнез: _________________________________________________

Lues, туберкулез, гепатиты ______________________________________________

Перенесенные соматические заболевания: __________________________________

Перенесенные гинекологические заболевания: ______________________________

Менструальная функция: __________________________________________________

Половая функция: ________________________________________________________

Беременность _______________ Роды ___________________ Аборты ____________

Пример,

год	исход	особенности
2016	роды	угроза прерывания

Масса тела ________________ Рост _________________ ИМТ __________________

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Пример,

год	операция	объем операции	гистология
2011	лапароскопия	удаление правой маточной трубы	сальпингит

Попытки ЭКО - дата проведения, схема стимуляции, количество полученных клеток, перенесенных эмбрионов - результат, отдельно указать ЭКО со стимуляцией или криоперенос.

Комментарии: приложить копии эмбриологических протоколов и выписки из клиник о проведенном лечении.

Пример,

год	попытка ЭКО
2016	ОМС. Протокол с антагонистами, получено 12 клеток, перенесен 1 эмбрион, криоконсервировано 5 эмбрионов. Беременность. Роды

Комментарии: при планировании проведения криопереноса по ОМС указать количество замороженных эмбрионов (источник финансирования) и название клиники. Приложить копии протоколов криоконсервации и заключение репродуктолога о возможности проведения криопереноса по полису ОМС.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования (приложить копии, заверенные подписью и печатью лечащего врача)

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИНЫ

Ф.И.О. __________________________________________________ возраст _______

- Оценка проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии и/или соногистеросальпингографии, по показаниям - лапароскопии (срок годности исследования - 1 год);

Комментарий: при проведении ВРТ по показаниям, не связанным с бесплодием (например, в случае привычного невынашивания беременности), при бесплодии, связанным с мужскими факторами, при использовании донорских ооцитов, проведение оценки проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии и/или соногистеросальпингографии не показано;

- оценка состояния эндометрия - ультразвуковое исследование эндометрия, по показаниям (аборты, патология эндометрия, невынашивание беременности, безрезультативные программы ЭКО) гистероскопия и/или биопсия эндометрия (срок годности инвазивных исследований - 1 год);

- оценка состояния матки и придатков - выполнение ультразвукового исследования (далее - УЗИ) трансвагинального органов малого таза, включая определение количества антральных фолликулов (далее - КАФ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования - 6 месяцев);

- оценка эндокринного статуса - (определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), антимюллерова гормона (АМГ), пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), стероидных гормонов и антител к тиреопероксидазе в крови на 2 - 5 день менструального цикла; при олигоменорее - на 2 - 5 день индуцированного цикла; при аменорее - в любой день); определение уровня прогестерона в крови за 7 дней до менструации (срок годности исследования - 1 год);

- обследование молочных желез: всем женщинам - УЗИ молочных желез на 7 - 11 день менструального цикла, с возраста 40 лет и старше - маммография, при обнаружении патологии - консультация онколога (срок годности исследования - 1 год);

- цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала (срок годности исследования - 1 год);

- клинический анализ крови (срок годности исследования - 1 месяц);

- анализ крови биохимический общетерапевтический (срок годности исследования - 1 месяц);

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (срок годности исследования - 1 месяц);

- общий анализ мочи (срок годности исследования - 1 месяц);

- определение иммуноглобулинов класса M и G к Rubella в крови.

Комментарий: при выявлении уровня иммуноглобулинов класса G к вирусу краснухи, свидетельствующем о достаточном уровне иммунитета, анализ сдается однократно, в случае отсутствия или недостаточного уровня иммуноглобулинов класса G показана вакцинация с планированием беременности не ранее чем через 3 месяца после вакцинации;

- определение группы крови и резус-фактора (однократно);

- флюорография легких (срок годности исследования - 1 год);

- электрокардиограмма (срок годности исследования - 1 год);

- консультация врача-терапевта (срок годности консультации - 1 год). По показаниям консультации специалистов: кардиолог, онколог, эндокринолог, нефролог и т.д.;

- осмотр и консультация врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование). Женщинам, имеющим в анамнезе (в т.ч. у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной анемией. Заключение. Однократно;

- обследование на инфекции;

- исследование сыворотки крови:

- определение иммуноглобулинов класса M и G к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 (далее - ВИЧ 1, 2) и антигена p24/25 (Agp24/25) (срок годности исследования - 3 месяца).

Комментарий: согласно пункту 4.3 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1, 2 и антигена p24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА;

- определение иммуноглобулинов класса M и G к вирусам гепатита В и С (срок годности исследования - 3 месяца);

- определение иммуноглобулинов класса M и G к Treponema pallidum (срок годности исследования - 3 месяца);

- исследование материала из цервикального канала:

- молекулярно-биологическое исследование (соскоб) на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex 1, 2, Cytomegalovirus (срок годности исследования - 1 год);

- микроскопическое исследование (мазок) из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования - 1 месяц).

Заключение репродуктолога с указанием диагноза:

- ______________________________________________________________________;

- ______________________________________________________________________.

ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИНЫ (муж, партнер)

Ф.И.О. __________________________________________________ возраст _______

Группа крови, резус фактор - дата исследования, результат. Однократно.

Исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования - 6 месяцев).

Комментарий: исследование эякулята мужа (партнера) проводится согласно руководству ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, 2010 г. (3), минимальные референсные значения показателей эякулята представлены в таблице 1.

Обследование на инфекции.

Исследование сыворотки крови:

- определение иммуноглобулинов класса M и G к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 (далее - ВИЧ 1, 2) и антигена p24/25 (Agp24/25) (срок годности исследования - 3 месяца).

Комментарий: согласно пункту 4.3 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1, 2 и антигена p24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА;

- определение иммуноглобулинов класса M и G к вирусам гепатита B и C (срок годности исследования - 3 месяца);

- определение иммуноглобулинов класса M и G к Treponema pallidum (срок годности исследования - 3 месяца).

Исследование материала из уретры:

- молекулярно-биологическое исследование (соскоб) на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (срок годности исследования - 1 год);

- микроскопическое исследование (мазок) из уретры (срок годности исследования - 1 месяц).

Заключение уролога (андролога) при мужском факторе бесплодия или патоспермии с указанием диагноза:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Пациентка направляется на врачебную комиссию для решения вопроса о направлении на процедуру ЭКО (криопереноса) за счет средств ОМС.

Лечащий врач ____________________________________________________________

Заведующий женской консультацией (отделением, поликлиникой)

_________________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации ____________________________________

Печать учреждения здравоохранения

Дата "__" __________ 20__ г.