Приложение 11. Заявление о направлении на ЭКО

Приложение 11
к распоряжению МЗ УР
от 2 сентября 2019 г. N 0943

                                    Председателю   Комиссии   Министерства

                                    здравоохранения Удмуртской  Республики

                                    по  отбору  пациентов  для  проведения

                                    процедуры ЭКО за счет средств ОМС

                                    Ф.И.О. гражданина: ___________________

                                    _____________________________________,

                                    место жительства: ____________________

                                    _____________________________________,

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________,

                                               (серия, номер)

                                    почтовый адрес для ответа: ___________

                                    _____________________________________,

                                    контактный телефон ___________________

                                    _____________________________________,

                                    электронный адрес (при наличии):

                                    _____________________________________,

                                    Ф.И.О.     законного     представителя

                                    (доверенного лица) *(1):

                                    _____________________________________,

                                    место       жительства       законного

                                    представителя (доверенного лица) *(1):

                                    ______________________________________

                                    _____________________________________,

                                    документ,   удостоверяющий    личность

                                    законного  представителя  (доверенного

                                    лица): *(1)

                                    _____________________________________,

                                          (серия, номер)

                                    почтовый адрес для ответа *(1):

                                    _____________________________________,

                                    контактный телефон *(1) ______________

Форма

заявление

     Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на проведение  процедуры

экстракорпорального оплодотворения (криопереноса) в ____________________.

                                                        наименование

_________________________________________________________________________

                         медицинской организации

_________________________________________________________________________

                              подпись, дата

     С  перечнем  медицинских  организаций,   осуществляющих   проведение

процедуры   экстракорпорального   оплодотворения    за    счет    средств

обязательного медицинского страхования, ознакомлен(-а):

_________________________________________________________________________

                              подпись, дата

_______________________

     Примечание: *(1) Пункты заполняются  в  случае  обращения  законного

представителя (доверенного лица) пациента.