Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку

Регистрационный номер                                    В управление ЖКХ

_____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я,      ___________________________________________________________,

прошу  в соответствии с постановлением от ______________ N ______________

"Об  утверждении  Порядка  предоставления  дополнительных  мер социальной

поддержки  граждан,  проживающих  в  городе  Владимире,  в связи с ростом

платы  за  коммунальные  услуги"  предоставить  мне  субсидию,  в связи с

изменением  в  _______ году размера начисленной мне платы за коммунальные

услуги  сверх  величины  утвержденных  предельных (максимальных) индексов

изменения  размера  вносимой  гражданами  платы  за коммунальные услуги в

жилом помещении по адресу _______________________________________________

___________________________________________________________________.

     Выплату    субсидии    прошу    перечислять    на   лицевой  счет  N

_________________ в ____________________________________________________.

                              наименование кредитной организации

Даю свое согласие на  обработку  моих   персональных   данных   в   целях

предоставления мне субсидии.

Контактная информация:

Телефон _______________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении направлять  (по  почте,   по   электронной

почте, лично).

"_____" _________________ 20____ г. _____________________

Подпись

Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _______________________________________

Решение о предоставлении субсидии будет  принято  в  течение  20  рабочих

дней.

Заявление и документы приняты.

"______" ______________ 20____ г. _____________/______________________/

                                     Подпись      Расшифровка подписи