Приложение 1. Заявление о выдаче сертификата на единовременную выплату для улучшения жилищных условий

Приложение 1
к Положению о мерах по реализации
Закона Республики Крым
"О предоставлении дополнительной
меры социальной поддержки для
улучшения жилищных условий
семьям, имеющим детей,
в Республике Крым"

                           Руководителю ________________________________

                                        (орган труда и социальной

                                            защиты населения)

                           от __________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                           дата рождения ______________________________,

                           проживающего (ей)

                           по адресу: __________________________________

                           _____________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность:

                           паспорт гражданина РФ:

                           серия ___________ N _________________________

                           выдан: ______________________________________

                           "___" _________________ г.

                           телефон: ____________________________________

                           в лице представителя _______________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                           действующего на основании ___________________

                           _____________________________________________

                           _____________________________________________

                    Заявление N __________

     о  выдаче  сертификата  на  единовременную  выплату

          для   улучшения    жилищных условий

     Прошу выдать сертификат  на  единовременную  выплату  для  улучшения

жилищных условий в соответствии с Законом Республики Крым от  14  августа

2019 года N 631-ЗРК/2019 "О предоставлении дополнительной меры социальной

поддержки  для  улучшения  жилищных  условий  семьям,  имеющим   детей, в

Республике Крым" в связи с рождением ___________________________________

                                      (указываются Ф.И.О. ребенка

                                            и дата рождения)

     Сообщаю, что совместно со мной  проживают  зарегистрированные  члены

моей семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи, дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

     Сведения о лишении родительских прав или ограничении в  родительских

правах в отношении ребенка  (детей);  о  нахождении  ребенка   (детей) на

полном государственном обеспечении в соответствующих государственных  или

муниципальных учреждениях; о переданном  под  опеку   (попечительство), а

также усыновленном иными лицами ребенке (детях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть; указать Ф.И.О. ребенка (детей) и дату рождения)

     Сведения  о  приобретении   несовершеннолетним   ребенком   (детьми)

дееспособности  в  полном  объеме  в  соответствии  с   законодательством

Российской Федерации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о ребенке (детях), проживающем с другим родителем (в случае

раздельного проживания родителей) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г. _________________________________

                              (подпись заявителя, Ф.И.О.)

     Я извещен о том, что орган труда и социальной защиты населения имеет

право проверить достоверность представленных мною сведений  о   составе и

доходах семьи.

     "___" ____________ 20___ г. _________________________________

                              (подпись заявителя, Ф.И.О.)

     Я, ________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

     даю свое согласие __________________________________________________

                           (наименование органа труда и

                            социальной защиты населения)

     расположенному по адресу: _________________________________________,

                                              (адрес)

     -  Министерству  труда  и   социальной   защиты     Республики Крым,

расположенному по адресу: г. Симферополь, ул. Крылова, 7;

     - ГКУ  РК  "Центр  социальных  выплат",  расположенному  по  адресу:

г. Симферополь, бул. И. Франко, 25,

     на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что давая такое

согласие, я действую по своей воле для целей, связанных с предоставлением

сертификата на единовременную выплату  для  улучшения  жилищных  условий,

которое распространяется на следующую информацию: фамилия, имя,  отчество

(при  наличии),  дата  рождения,  место   рождения,   данные   документа,

удостоверяющего личность (тип документа, серия,  номер,  орган,  выдавший

документ, дата выдачи), адрес места жительства, адрес  места  пребывания,

сведения, содержащиеся в представленных документах.

     Я проинформирован (а) о том, что под обработкой персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными     в рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года    N 152-ФЗ "О

персональных данных", конфиденциальность персональных данных  соблюдается

в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых  действий,

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких средств в отношении моих персональных данных,  предоставляемых  для

достижения  указанных   выше   целей,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных. Данное согласие  действует

до момента отзыва моего согласия на обработку моих  персональных  данных,

мне  разъяснен  порядок  отзыва  моего   согласия   на     обработку моих

персональных данных.

"___" ____________ 20___ г. _________________________________

                              (подпись заявителя, Ф.И.О.)

     Документы принял: "___" __________ 20__ г. ________________________

                                          (подпись специалиста, Ф.И.О.)

     Расписку-уведомление о приеме заявления получил

     "___" ____________ 20___ г. _________________________________

                              (подпись заявителя, Ф.И.О.)

                                  линия отреза

------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы

Подлинники документов, представленных к заявлению, возвращены.