Приложение 1. Форма регистрационной карточки

Приложение 1 к Положению

Форма регистрационной карточки

Регистрационная карточка N _______

Дата ситуации _________________________________________

Куратор, получивший информацию: _______________________

Кто передал информацию о ситуации (ФИО, должность, контактные данные) ___________________________________________________

Дата передачи дела куратору (координатору) ______________

Информация о сторонах ________________________________

(ФИО, возраст, адрес, телефон, школа (место работы), класс)

Сторона конфликта (обидчик)	Сторона конфликта (пострадавший)
Представитель ________________ (кем приходится, адрес, телефон)	Представитель ________________ (кем приходится, адрес, телефон)

Дата ситуации ___________________________________________

Описание ситуации _______________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Дополнительная информация для ведущего (медиатора) ________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Ведущий, принявший дело _________________________________

Дата передачи дела ведущему _____________________________

Примирительная встреча __________________________________

Дата проведения встречи	Дата написания отчета

Не проведена (причина) ___________________________________

________________________________________________________