Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области, Департамента здравоохранения Ивановской области от 27 сентября 2019 г. N 80/216 "Об утверждении Порядка доставки лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, подлежащих доставке в медицинские организации"
- Приложение. Порядок доставки лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, подлежащих доставке в медицинские организации
- Приложение. Маршрутный учетный лист
Приложение. Маршрутный учетный лист
Приложение
к Порядку
доставки лиц старше 65 лет,
проживающих в сельской местности,
подлежащих доставке в
медицинские организации
Форма
Маршрутный учетный лист
_____________________________________________
(организация социального обслуживания)
Водитель: _____________________________________________________
(ФИО водителя)
Сопровождающее лицо: ________________________________________
(ФИО сопровождающего лица)
|
N п/п |
ФИО гражданина |
Адрес проживания |
Время выезда |
Время приезда |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________ (подпись сопровождающего лица) |
___________ (дата) |