Приложение 1. Форма обращения (оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии)

Приложение 1
административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по сопровождению
инвестиционных проектов
по принципу "одного окна"

Форма обращения
(оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии)

____________________________________________________________________ _________

                     (полное наименование инвестора)

просит оказать содействие   по реализации инвестиционного проекта на

территории Неманского городского округа

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (название инвестиционного проекта)

1. Основная информация об инвесторе:

наименование инвестора: ____________________________________________

                                 (полное наименование инвестора)

основной вид деятельности инвестора: _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

реквизиты инвестора: _______________________________________________

____________________________________________________________________

   (юридический и фактический адрес, ИНН, телефон / факс, адрес

                        электронной почты)

ФИО и должность руководителя: ______________________________________

____________________________________________________________________

2. Основная           информация о реализуемом и (или) планируемом к

реализации инвестиционном проекте:

полное наименование инвестиционного проекта: _______________________

____________________________________________________________________

отрасль, в которой реализуется инвестиционный проект: ______________

____________________________________________________________________

краткая          характеристика инвестиционного проекта (содержание,

планируемые результаты)_____________________________________________

год начала реализации инвестиционного проекта: _____________________

____________________________________________________________________

год окончания реализации инвестиционного проекта: __________________

____________________________________________________________________

срок окупаемости инвестиционного проекта: __________________________

____________________________________________________________________

объем инвестиций по инвестиционному проекту (млн. рублей): _________

количество       новых        рабочих мест /средняя заработная плата

(тыс. рублей):______________________________________________________

формы государственной поддержки о которых необходима информация:____

____________________________________________________________________

потребность в энергоресурсах и инфраструктуре:______________________

3. Контактные               данные лица инвестора, ответственного за

взаимодействие при рассмотрении      и сопровождении инвестиционного

проекта: ___________________________________________________________

(ФИО, должность, контактный телефон / факс, адрес электронной почты,

                         адрес местонахождения)

4. Инвестор (заявитель) подтверждает:

вся информация,         содержащаяся в обращении и прилагаемых к ней

документах, является достоверной.

Инвестор (заявитель)       не находится      в стадии реорганизации,

ликвидации или банкротства, а        также не ограничен иным образом

соответствии с действующим законодательством.

Инвестор (заявитель) не возражает       против доступа к указанной в

обращении информации всех лиц, участвующих     в экспертизе и оценке

обращения и приложенных к нему документов, в том числе бизнес-плана.

5. Перечень           прилагаемых к обращению документов с указанием

количества страниц:

Приложение:

1. копия паспорта, либо иного документа, удостоверяющего личность;

2. копия доверенности в случае подачи заявления представителем;

3. копии учредительных документов;

4. выписка из единого государственного реестра юридических лиц;

5. паспорт проекта;

6. бизнес-план инвестиционного проекта.

Должность руководителя инвестора (заявителя) _______________ (ФИО)

_______________

    (подпись)