Приложение 1. Сведения о гражданине, представленном к поощрению Тюменской городской Думы

Приложение 1
к Положению
о Почетной грамоте
Тюменской городской Думы,
Благодарности Тюменской
городской Думы

                                СВЕДЕНИЯ

               о гражданине, представленном к поощрению

                       Тюменской городской Думы

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                              (наименование поощрения)

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

     3. Пол _________________ 4. Дата рождения __________________________

     5. Место рождения __________________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                        заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

     7. Общий стаж работы ___________ 8. Стаж работы в отрасли __________

     9. Стаж работы в организации, у индивидуального предпринимателя ____

_________________________________________________________________________

     10. Какими наградами  награжден (а), поощрен (а) и даты награждений,

поощрений _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Домашний адрес _________________________________________________

     12. Паспорт серия _________ N ___________ Выдан_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. ИНН в налоговой инспекции ______________________________________

     14. N страхового свидетельства _____________________________________

     15. Трудовая деятельность

Месяц и год		Должность с указанием организации, индивидуального предпринимателя	Местонахождение организации, место осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем
Поступления	Ухода

     Сведения п. 15 соответствуют данным трудовой книжки.

     Сведения,  предусмотренные  пунктами  10, 12, 13, 14, подтверждаются

копиями  соответствующих  документов;  указание сведений, предусмотренных

пунктами  13,  14  не  требуется,  в  случае ходатайствования о поощрении

Благодарностью Тюменской городской Думы.

Руководитель кадровой службы *        Подпись                      Ф.И.О.

М.П.

     16.  Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого к

поощрению.

     17. Событие, в связи с которым гражданин представляется к  поощрению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации                       ___________________ Ф.И.О.

                        М.П.

                                                 "___" __________ 20__ г.

     *    В   случае  представления  сведений  о  гражданине,  являющемся

работником   работодателя  -  индивидуального  предпринимателя,  сведения

могут  быть  заверены  работодателем - индивидуальным предпринимателем. В

случае  представления  сведений общественной организацией, сведения могут

быть заверены руководителем общественной организации.