Приложение 1. Представление соискателя муниципальной премии

Приложение 1
к Положению
о муниципальной
премии города Тюмени

                             Представление

                    соискателя муниципальной премии

     1. Номинация:

     "За заслуги в области экономики и финансов";

     "За    заслуги    в    научно-исследовательской,   общественной  или

благотворительной деятельности";

     "За заслуги в области социально-культурной сферы":

     - образование,

     - здравоохранение,

     - физическая культура и спорт,

     - культура и искусство,

     - социальная сфера;

     "За заслуги в развитии городского хозяйства";

     "За заслуги в области сферы услуг";

     "За    заслуги    в  развитии  местного  самоуправления,  укреплении

законности  и  общественного  порядка,  в защите прав и интересов жителей

города Тюмени";

     "За заслуги в сфере преодоления правового нигилизма";

     "За  заслуги  в  сфере  применения  прогрессивных  энергосберегающих

технологий".

     2. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Паспортные данные: серия, номер _________________________________

     кем выдан __________________________________________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     5. Адрес места жительства, контактный телефон ______________________

_________________________________________________________________________

     6. Место работы (учебы) ____________________________________________

     7.  Полное  наименование  организации,  выдвигающей соискателя (ей),

Ф.И.О. руководителя (полностью), контактный телефон _____________________

_________________________________________________________________________

     8.  Характеристика основных достижений соискателя (ей), мотивирующая

его (их) выдвижение, с указанием направлений работы, другая информация.

     9. Документы, подтверждающие характеристику соискателя.

Дата

Подпись

Печать