Приложение 7. Согласие гражданина на обработку информации (персональных данных)

Приложение 7
к Положению
о поощрениях

                                Согласие

       гражданина на обработку информации (персональных данных)

     Я, _________________________________________________, проживающий по

                    фамилия, имя, отчество

адресу _________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _____________ номер _____________________ кем и когда выдан _______

_________________________________________________________________________

действующий самостоятельно (в лице представителя) <*> ___________________

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных <**>

_________________________________________________________________________

         адрес представителя субъекта персональных данных <**>

_________________________________________________________________________

номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных

                 данных, дата выдачи, выдавший орган <**>

_________________________________________________________________________

  реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

             представителя субъекта персональных данных <**>

даю согласие ____________________________________________________________

               субъект (оператор), которому предоставляется информация

                         (персональные данные), его адрес

_________________________________________________________________________

на   обработку   информации,   составляющей   мои  персональные   данные,

предоставляемые  мною  в  соответствии  с муниципальными правовыми актами

города Тюмени в целях представления к поощрению _________________________

                                                    (вид поощрения)

_________________________________________________________________________

     Согласен на совершение _____________________________________________

                             субъект (оператор), которому предоставляется

                             информация (персональные данные), его адрес

следующих  действий:  сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,   уничтожение  персональных  данных  следующими  способами:   с

использованием   средств   автоматизации   и   без  использования средств

автоматизации.

_________________________________________________________________________

   наименование или фамилия, имя, отчество, адрес лица, осуществляющего

         обработку персональных данных по поручению оператора

                       персональных данных <***>

_________________________________________________________________________

     Срок действия настоящего согласия с ____________ по _______________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

Дата                                       (подпись, расшифровка подписи)

     <*> - нужный вариант подчеркнуть;

     <**>    -  заполняется  при  предоставлении  согласия  на  обработку

персональных данных через представителя субъекта персональных данных;

     <***>  -  указывается  в  случае  если обработка персональных данных

поручена третьему лицу.