Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма Заявления
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

от _____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, сведения

о государственной регистрации ИНН, ОГРНЮЛ;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

паспортные данные: серия, номер,

кем и когда выдан)

Адрес заявителя: _________________________

(адрес - место нахождения юр. лица; место регистрации

физического лица и место фактического проживания)

Контактный телефон (факс) заявителя ____________

Адрес электронной почты (при наличии)__________)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

от "___" ___________ 20___ г.

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта:

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

наименование этапа:

_________________________________________________________________

площадь объекта:_____________________________________________________

строительный адрес объекта (в соответствии с разрешением на строительство):

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

полный (почтовый) адрес объекта:

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка:___________________________________

Строительство осуществлялось на основании разрешения на строительство

N _______________________, выданное "_____" __________________________ г.

__________________________________________________________________

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N_________________, утвержденный "_____" ______________________ г. _________________________________________________________________________ __

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда):

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________

(номер и дата документа)

Акт, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов:

_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанный представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии):

________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов / заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти, выдаваемое в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(номер и дата документа)

Приложение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Конечный результат предоставления услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте;

- представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

___________ ______________________ ____________________

М.П. (дата) (Застройщик) (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/_________

(подпись заявителя)