Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Курска
от 10 октября 2019 г. N 1934

"Приложение 5
к постановлению
Администрации города Курска
от 12 апреля 2012 г. N 1036

                                                   Председателю

                                               земельного комитета

                                                  города Курска

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                         фамилия, имя, отчество

                                         индивидуального предпринимателя)

                                         ________________________________

                                         (номер телефона)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении компенсационного места

     Заявитель __________________________________________________________

                (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                            индивидуального предпринимателя)

в лице (для юридических лиц) ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество руководителя

                                      или уполномоченного лица)

документ, удостоверяющий личность  (для индивидуальных предпринимателей):

_________________________________________________________________________

                             (вид документа)

_______________________________________________________________________.

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

     Место  нахождения,  почтовый  адрес  организации,  место  жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о государственной регистрации (юридического лица)

ОГРН ____________, (индивидуального предпринимателя) ОГРНИП ____________,

ИНН _______________.

Контактная информация (телефон, адрес эл. почты): _______________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить компенсационное место по адресу:

________________________________________________________________________,

      (адрес размещения указывать согласно утвержденной Схеме НТО)

номер территории согласно Схеме размещения НТО _________________________,

тип объекта _________________, наименование объекта ____________________,

площадь объекта ___________ кв. м.

     Основание для предоставления компенсационного места

_______________________________________________________________________.

                (реквизиты ранее заключенного Договора)

     Прошу закрепить прилегающую территорию  для благоустройства площадью

10 кв. м по периметру объекта.

     Настоящим    заявлением    заявитель    гарантирует    достоверность

представленной  в  заявлении информации и подтверждает право департамента

развития   предпринимательства,  потребительского  рынка  и  защиты  прав

потребителей    Администрации   города  Курска,  комитета  архитектуры  и

градостроительства  города  Курска,  земельного  комитета  города  Курска

запрашивать   в  уполномоченных  органах  власти  информацию,  уточняющую

представленные в заявлении сведения.

     Заявитель    согласен  на  обработку  своих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     К заявлению прилагаются:

     1) опись документов, представляемых для заключения Договора;

     2) документ,   подтверждающий   полномочия  лица   на  осуществление

действий от имени заявителя (в случае необходимости);

Подпись    __________________________ _____________________________

                 (подпись лица)               (Ф.И.О. лица)

М.П.

(при наличии)

Дата __________________________".