Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о межведомственной
комиссии по оценке и признанию
помещений жилыми помещениями,
жилых помещений пригодными
(непригодными) для проживания
и многоквартирных домов
аварийными и подлежащими сносу
или реконструкции, расположенных
на территории городского
поселения города Задонска
Задонского муниципального района

Акт
обследования помещения

N ________________________________ ____________________

(дата)

____________________________________________________________________ _______

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

____________________________________________________________________ _______

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

____________________________________________________________________ ______.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

__________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________

(подпись) (ф.и.о.)