Приложение. Заявление о проведении осмотра и выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемых с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

                             ____________________________________________

                                (наименование организации-застройщика,

                                   адрес юридический и фактический,

                             ____________________________________________

                                   тел., факс, Ф.И.О. руководителя.

                                    Для физических лиц указываются

                             ____________________________________________

                                    Ф.И.О. гражданина-застройщика,

                                 паспортные данные, место проживания,

                             ____________________________________________

                                            телефон/факс.)

                             ____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    Вас   провести  осмотр  и  выдать  акт  освидетельствования

проведения   основных  работ  по  строительству  объекта  индивидуального

жилищного  строительства  (монтаж  фундамента,  возведение стен и кровли)

или  проведение  работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного

строительства,  в  результате  которых  общая  площадь  жилого  помещения

(жилых  помещений)  реконструируемого  объекта увеличивается не менее чем

на    учетную    норму    площади  жилого  помещения,  устанавливаемую  в

соответствии    с    жилищным   законодательством  Российской  Федерации,

осуществляемых с привлечением средств материнского (семейного) капитала.

Адрес (адресный ориентир) объекта _______________________________________

_________________________________________________________________________

Работы   произведены    на   основании   разрешения    на   строительство

(реконструкцию) от ________________________________ N ___________________

Документы,   необходимые   для   предоставления   муниципальной   услуги,

прилагаются.

___________________                              ________________________

     (подпись)                                        (фамилия И.О.)

______________

    (дата)

Интересы застройщика уполномочен представлять:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

По доверенности N _____________________ от _____________________________

                                (реквизиты доверенности)

Контактный телефон _________________________

___________________________ _________________ ___________________________

 (должность законного или       (подпись)        (расшифровка подписи)

   иного уполномоченного

представителя застройщика)

М.П.

Документ,   удостоверяющий   личность   (документ,  удостоверяющий  права

(полномочия) представителя заявителя)

__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указывается тип документа)

для подтверждения личности заявителя (прав уполномоченного

представителя), предоставлен

_________________________________________________________________________

    (подпись сотрудника, ответственного за прием документов, Ф.И.О.)