Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Государственного комитета Псковской области по здравоохранению и фармации от 6 июля 2018 г. N 495 "О порядке передачи медицинскими организациями направлений на медико-социальную экспертизу в федеральные учреждения медико-социальной экспертизы"
- Приложение N 1. Реестр передачи Направлений на медико-социальную экспертизу
Приложение N 1. Реестр передачи Направлений на медико-социальную экспертизу
Приложение N 1
к приказу ГКПО по ЗиФ
от 6 июля 2018 г. N 495
Реестр передачи
Направлений на медико-социальную экспертизу
Наименование медицинской организации (ОГРН)
|
Номер и дата протокола ВК, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу |
Фамилия, имя, отчество председателя В К (уполномоченного лица), подписавшего направление на МСЭ (ф088/у-06) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента |
Дата рождения |
Направлен впервые/повторно |
Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес фактического пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации |
СИНЛС |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный сотрудник: ___________________ ______________
(ФИО) (конт. телефон)
Дата: _____________________________