Приложение N 1. Образец акта объяснения в письменной форме по факту совершенного дисциплинарного проступка

Приложение N 1
к Положению о порядке организации и
проведения служебных проверок по фактам
неисполнения и (или) ненадлежащего
исполнения трудовых обязанностей лицами,
замещающими должности руководителей
государственных учреждений, подведомственных
министерству культуры и архивного
дела Сахалинской области и применения
дисциплинарных взысканий к лицам,
замещающими должности руководителей
государственных учреждений, подведомственных
министерству культуры и архивного дела
Сахалинской области
от 09.10.2019 N 20

Образец акта

                                             "__"___________ 20__ г.

В соответствии со статьей 193 Трудового кодекса Российской Федерации

нами,

____________________________________________________________________

  (указать фамилию, имя, отчество и замещаемую должность трех лиц

  (при необходимости представителя профсоюзного органа*), которые

                   составили настоящий акт)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

затребовано ______________________________________ (указать дату) от

    (Ф.И.О. руководителя государственного учреждения,

  подведомственного министерству культуры и архивного

   дела Сахалинской области, должность, наименование

    государственного учреждения, подведомственного

        министерству культуры и архивного дела

                  Сахалинской области)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________ объяснение в письменной форме по факту совершенного

им дисциплинарного проступка.

    Представить письменное объяснение по данному запросу

_________________________________________________________ отказался.

(указать фамилию и инициалы руководителя государственного

  учреждения, подведомственного министерству культуры и

архивного дела Сахалинской области, совершившего проступок)

Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:

Наименование замещаемой

должности               ________________ ______________________

                           (подпись)      (инициалы, фамилия)

Наименование замещаемой

должности               ________________ ______________________

                           (подпись)      (инициалы, фамилия)

* Председатель профсоюзного

органа                  _______________ _______________________

                           (подпись)      (инициалы, фамилия)