Приложение 1. Заявление об организации обучения на дому

Приложение 1
к Порядку регламентации
и оформления отношений государственной
и муниципальной образовательной организации
и родителей (законных представителей)
обучающихся, нуждающихся в длительном
лечении, а также детей-инвалидов в части
организации обучения по основным
общеобразовательным программам на дому или
в медицинских организациях Республики Мордовия

                                                                    Форма

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                       (наименование образовательной

                                                 организации)

                                     ____________________________________

                                   (Ф. И. О. руководителя образовательной

                                               организации)

                                     ____________________________________

                                             (Ф. И. О. полностью)

                                     Проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                               (Ф. И. О. полностью)

                                     Сведения о документе, подтверждающем

                                     статус законного представителя

                                     (серия, N, дата выдачи, кем выдан)

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                             заявление.

     Прошу организовать обучение моего(ей) сына(дочери) _________________

________________________________________________________________________,

                           (Ф. И. О. полностью)

обучающегося(ейся) _____________ класса, нуждающегося(щейся) в длительном

лечении, на дому с ___________ по ___________ 20___ /20___ учебного года.

     Учебные занятия прошу проводить по адресу:

________________________________________________________________________,

     Заключение медицинской организации прилагается.

     С   лицензией   на   осуществление   образовательной   деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации, Уставом __________________

__________________________________________ ознакомлен(а).

(наименование образовательной организации)

Дата ____________________                    Подпись ____________________