Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Гороховецкого района Владимирской области от 26 сентября 2019 г. N 1000 "О проведении на территории Гороховецкого района комплексной межведомственной профилактической операции "Семья" в 2019 - 2020 годах"
- Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи, состоящих на учете
Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи, состоящих на учете
Приложение N 3
к постановлению
администрации района
от 26 сентября 2019 г. N 1000
Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи, состоящих на
учете
СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ:
(законный представитель (руководитель рабочей группы)
несовершеннолетнего)
____________________ _____________________
____________________ _____________________
"___" ____________________ 20___ г.
(дата проведения обследования)
Обследование проводилось ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности лиц, проводящих обследование)
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
паспорт серия ___________ N _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях:
Мать ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии))
дата и место рождения ___________________________________________________
место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность и место работы; контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)
Участие матери в воспитании и содержании ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление
привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на
ребенка, способен ли обеспечить основные потребности ребенка (в пище,
жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
Отец _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии))
дата и место рождения ___________________________________________________
место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность и место работы; контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)
Участие матери в воспитании и содержании ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление
привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на
ребенка, способен ли обеспечить основные потребности ребенка (в пище,
жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят: ____________
проживают совместно/раздельно: __________________________________________
2. Сведения о несовершеннолетнем:
Состояние здоровья ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(общая визуальная оценка уровня физического развития и его
соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей
в мед. обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков
физического и (или) психического насилия над ребенком)
Внешний вид _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и
состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и
полу ребенка и т.д.)
Социальная адаптация ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в
соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития
ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)
Воспитание и образование ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(форма освоения образовательных программ, посещение ОУ, в том числе
дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении обр.
программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями
развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие
возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени
и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)
Обеспечение безопасности ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам,
электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в
домашних условиях, так и вне дома)
Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка __________________
3. Семейное окружение.
Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком):
|
Ф.И.О. |
Год рождения |
Родственные отношения |
Проживает постоянно/ временно / не проживает |
Участвует/ не участвует в воспитании и содержании ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения об иных родственниках __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, место жительства)
Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные
ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение
ролей в семье, круг общения родителей)
Социальные связи ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми,
контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком? __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
Жилая площадь, на которой проживает, ____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет _________________ кв. м, состоит из ___________ комнат, размер
каждой комнаты: ___________ кв. м, ____________ кв. м, ___________ кв. м,
________ кв. м, на _____ этаже в _______ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий,
аварийный; (комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)
4.4. Благоустройство дома и жилой площади __________________________
_________________________________________________________________________
(водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна)
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади _______________
_________________________________________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
4.6. Жилищно-бытовые условия _______________________________________
_________________________________________________________________________
(наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек,
книг и т.д.)
4.7. Структура доходов семьи _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи,
алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и
среднедушевой доход семьи)
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах___________________
_________________________________________________________________________
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и
игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
канцелярские принадлежности и пр.)
5. Результаты беседы с несовершеннолетним о его отношении и
привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведение в быту и т.д.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
7.1. ______________________________________________________________;
7.2. ______________________________________________________________;
7.3. ______________________________________________________________.
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского
попечения над ребенком,
_________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8.1. ______________________________________________________________;
8.2. ______________________________________________________________;
8.3. ______________________________________________________________.
9. Когда и кем ранее проводилось обследование семьи ________________
_________________________________________________________________________
10. Выводы. Рекомендации. Ходатайства (прилагаются)
Подписи и должность лиц, проводивших обследование:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________