Приложение. Отчет о возмещении расходов, связанных с осуществлением полномочий старосты

Приложение
к Порядку, установления гарантий,
связанных с осуществлением полномочий
старост сельских населенных пунктов
муниципального образования
городского округа "Сыктывкар"

                                                Главе МО ГО "Сыктывкар" -

                                               руководителю администрации

ОТЧЕТ
о возмещении расходов, связанных
с осуществлением полномочий старосты
______________________________________________________
______________________________________________________
(ФИО старосты и название сельского населенного пункта)
за "____________" 20__ г.
(квартал)

Прошу компенсировать расходы, связанные с осуществлением полномочий старосты сельского населенного пункта муниципального образования городского округа "Сыктывкар":

N п/п	Наименование расходов	Сумма рублей в квартал	Примечание*
1	расходы на транспортное обслуживание
2	расходы на оплату телефонной связи
3	расходы на приобретение (предоставление) твердого топлива
4	расходы, связанных с деятельностью старосты
	Итого:

Приложение: документы, подтверждающие затраты на ___ л.

Реквизиты для перечисления возмещения расходов:

Адрес:

Тел.: (____) ________,

ИНН _______

Банковские реквизиты:

Банк:

р/с: _________________

к/с: _________________

БИК: _______________

"__" __________ 20__ г.                   ___________ ___________________

                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)

* В Примечании указываются вид и период понесенных расходов, а также мероприятия, в связи с которыми возникли расходы.