Приложение N 4. Заявление о переводе на обучение в форме семейного образования или самообразования и зачисление в качестве экстерна для прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации

Приложение N 4
к постановлению
администрации Цивильского района
от 03.09.2019 г. N 463

                             Начальнику отдела образования и социального

                             развития администрации Цивильского района

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ФИО родителей (законных представителей)

                             ___________________________________________,

                             проживающих по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Номер телефона _____________________________

заявление.

В соответствии п. 1 Статьи 17 и п. 4 Статьи 63 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" для, ____________________________________ (ФИО) ____________________ года рождения, нами выбрана семейная форма обучения.

Просим организовать обучение в семейной форме обучения в ___ классе МБОУ "________________________________________________" Цивильского района Чувашской Республики.

Согласен обучаться в семейной форме: ____________________________________

                                       (подпись, ФИО несовершеннолетнего)

Дата                                                          подпись

                                 Директору

                                 МБОУ "_________________________________"

                                 Цивильского района

                                 ________________________________________

                                 Иванова Ивана Ивановича, 2000 г.р.,

                                 проживающего по

                                 адресу: ________________________________

                                 Паспорт: серия __________________

                                 Номер _______________________

заявление.

Прошу принять меня в 10 кл. МБОУ "______________________________________" для получения среднего общего образования в форме самообразования в качестве экстерна для прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации.

Дата                                                       подпись

С копиями устава учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ознакомлены.

_________________/______________/

    (подпись)             ФИО