Приложение N 1. Форма заявления к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Принятие решения о предоставлении или отказе в предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства или огородничества многодетным семьям" на территории муниципального образования "Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении или отказе в предоставлении
земельных участков для индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства, садоводства или
огородничества многодетным семьям" на территории муниципального
образования "Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

                                                  Главе города Мичуринска

                                                       Тамбовской области

                                     Ф.И.О. гражданина либо представителя

                                     ____________________________________

                                     "___" ________________ года рождения

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: серия: __________ N _______

                                     Выдан: _____________________________

                                     "___" ______________________________

                                     Тел.: ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок, общей площадью _____ кв. м., с

кадастровым номером ___________________________, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

полный адрес запрашиваемого объекта, с указанием населенного пункта

для (индивидуального жилищного строительства; ведения личного подсобного

хозяйства, садоводства или огородничества) на праве общей долевой

собственности на основании ______________________________________________

                              (указать документы, подтверждающие право

                            получения земельного участка в собственность)

     Информацию о результате предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

     Подтверждаем(ю),    что    ранее    земельный  участок  бесплатно  в

собственность  для  ведения личного подсобного хозяйства, индивидуального

жилищного  строительства,  садоводства  или  огородничества  нам (мне) не

предоставлялся.

     В  соответствии  с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю  согласие  на обработку персональных данных. Согласие вступает в силу

со  дня  его  подписания  и  действует  до  получения  результата услуги.

Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое  время на основании моего

письменного заявления.

Приложение:

1. Копия паспорта заявителя (заявителей).

2. Документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя

   (заявителей).

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

__________________ (подпись)             "___" ____________ 20__ г.