Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячной денежной компенсации

на приобретение продовольственных товаров

и ежегодной денежной компенсации

за вред здоровью (на оздоровление)

гражданам, подвергшимся воздействию радиации

утвержденный приказом Министерства

труда и социальной защиты КБР

от "10" октября 2019 г. N 295-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТ и СЗ КБР

_____________________________

____________________________________________

                                    (ФИО заявителя)

____________________________________________

                                   (дата рождения)

____________________________________________

                                  (паспорт серия, номер)

____________________________________________

                                      (когда, кем выдан)

Зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________

Телефон:___________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров/ежегодную денежную компенсацию за вред здоровью (на оздоровление) гражданам, подвергшимся воздействию радиации в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ___________20__ г. ______________ ___________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк)

______________________________________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь в срок до 3-х календарных дней сообщить в Центр труда, занятости и социальной защиты _____________________________________.

"___" __________20__ г. ___________________ _______________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка)

Я, ______________________________________________ (ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" __________20__ г. ________________ __________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------- -----------

Расписка-уведомление

приняты заявление и документы на предоставление ежемесячной /ежегодной компенсации по выплате

______________________________________________________.

                 (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. _____________________________________________ на листах;

2. _____________________________________________ на листах;

3. _____________________________________________ на листах;

4. _____________________________________________ на листах;

5. _____________________________________________ на листах.