Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления на территории

Кабардино-Балкарской Республики

государственной услуги по выдаче

гражданам удостоверения участника

ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС,

утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от "10" октября 2019 г. N 295-П

ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты ____________ района,

города" МТ и СЗ КБР

___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

от _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего(ей): _________________________

__________________________________________,

                             (адрес по месту регистрации)

паспорт: __________ выдан "__"_____________

___________________________________________

                                        (кем выдан)

___________________________________________

пенсионное удостоверение N ________________

___________________________________________

                                      (когда и кем выдано)

контактный тел.: __________________________

Заявление

Прошу выдать мне дубликат удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________;

                                копия паспорта

2. ___________________________________________________;

3. ____________________________________________________;

4.____________________________________________________.

Я, _____________________________________________ (Ф.И.О.),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ________________ район/город", Министерству труда и социальной защиты КБР и иным федеральным органам государственной власти, органам государственной власти субъекта РФ, органам местного самоуправления, подведомственным им организациям, иным органам и организациям в целях предоставления мне государственной услуги: на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки. Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" ____________ г. ______________________ (Ф.И.О. заявителя)

                          (подпись заявителя)

Документы принял: "__" ________ 20__ г. N регистрации _________

Подпись специалиста __________________ ___________________

_______________________________________________________

Линия разрыва

"__" ___________ 20__ г. _________________________________

    (дата подачи заявления)           (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. _______________________________

     (дата приема заявления)        (подпись специалиста Центра)