Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления на территории

Кабардино-Балкарской Республики

государственной услуги по оказанию

единовременной материальной помощи

пострадавшим в Кабардино-Балкарской Республике

гражданам в результате террористического акта

либо в ходе проведения контртеррористической

операции, сотрудникам силовых ведомств

Кабардино-Балкарской Республики

при исполнении ими служебных обязанностей,

а в случае смерти (гибели) - членам их семей,

утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от "10" октября 2019 г. N 295-П

Министру труда и социальной

защиты Кабардино-Балкарской Республики

_______________________________________________________

                     (инициалы и фамилия руководителя)

от _____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________________

Домашний адрес: ________________________________________

______________________________________________________

Телефон: ______________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) единовременную материальную помощь в соответствии с постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 31.12.2010 г. N 257-ПП "О Порядке оказания единовременной материальной и социальной помощи пострадавшим в Кабардино-Балкарской Республике гражданам в результате террористического акта либо в ходе проведения контртеррористической операции, сотрудникам силовых ведомств Кабардино-Балкарской Республики при исполнении ими служебных обязанностей, а в случае смерти (гибели) - членам их семей".

(подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	Выдать на руки в Министерстве
	направить по почте, указать адрес ______________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на портале
	направить по электронной почте, указать электронный адрес____________________________________________________

_________________	____________________	_________________
(подпись)	(фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя))	(дата)

Заполняется специалистом:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (представителя заявителя) в заявлении

_________________	____________________	_________________
(подпись)	(фамилия, инициалы специалиста)	(дата)

Я, ____________________________________________________,

                                 (ФИО)

даю свое согласие Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________20___ г. ________________ (подпись заявителя)