Приложение N 2. Заявка на участие в ежегодном городском конкурсе "Благотворитель города Южно-Сахалинска"

Приложение N 2
к Положению о ежегодном городском
конкурсе "Благотворитель
города Южно-Сахалинска"

Заявка
на участие в ежегодном городском конкурсе
"Благотворитель города Южно-Сахалинска"

____________________________________________________________________

 (указывается полное наименование Заявителя: - благотворителя или

  добровольца (волонтера); благополучателя; представителя третьей

 стороны, принимавшей участие в осуществлении благотворительной и

         (или) добровольческой (волонтерской) деятельности)

в лице _____________________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (для юридических лиц - указывается полное наименование должности,

 фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя)

изучив  Положение  о  ежегодном  городском  конкурсе "Благотворитель

города  Южно-Сахалинска",  просит  включить  в  перечень  Участников

Конкурса:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать полное наименование Участника Конкурса (благотворителя или

   добровольца (волонтера)): для физических лиц - фамилия, имя и

     отчество (последнее - при наличии); для юридических лиц -

  наименование хозяйствующего субъекта; должность, фамилию, имя и

        отчество (последнее - при наличии) руководителя)

1. Общие сведения об участнике конкурса

Адрес регистрации: |__|__|__|__|__|__| _____________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес: |__|__|__|__|__|__| _____________________________

____________________________________________________________________

Телефон: ______________________________ Факс: ______________________

Адрес электронной почты: _________________________

Код и наименование  основного  вида  экономической  деятельности  по

ОКВЭД в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП (при наличии) ___________________

____________________________________________________________________

Контактная   информация   о  представителе  Участника  Конкурса  для

взаимодействия с Уполномоченным органом: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указывается полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при

 наличии), полное наименование должности, контактный номер телефона)

2. Сведения о благотворительной деятельности участника конкурса

N п/п	Описание выставляемой на Конкурс благотворительной деятельности с указанием благополучателя	Стоимостное выражение благотворительной деятельности (руб.)
1	2	3
1.
2.
...

3. Согласие на участие в конкурсе

Настоящей Заявкой подтверждаем согласие на участие в ежегодном городском конкурсе "Благотворитель города Южно-Сахалинска". С Положением о Конкурсе ознакомлен.

Гарантирую полноту и достоверность информации, представленной в настоящей Заявке, и подтверждаю право Уполномоченного органа запрашивать у упомянутых в настоящей Заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую сведения, представленные в настоящей Заявке.

__________________________/________________/_____________________/.*

(Полное наименование          (подпись)     (Фамилия и инициалы

        должности)                         руководителя организации)

                         М.П.

4. Перечень прилагаемых документов

1.		на _____ л., в _____ экз.
2.		на _____ л., в _____ экз.
...		на _____ л., в _____ экз.

__________________________/________________/____________________/.**

(Полное наименование          (подпись)     (Фамилия и инициалы

        должности)                         руководителя организации)

                         М.П.

"___" _____________ 20___ г.

_____________________________

* - Заполняется Участником Конкурса - благотворителем или добровольцем (волонтером)

** - Заполняется Заявителем - благотворителем или добровольцем (волонтером); благополучателем; представителем третьей стороны, принимавшей участие в осуществлении благотворительной и (или) добровольческой (волонтерской) деятельности