Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации города Иркутска

от 01.07.2019 N 031-06-469/9

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной

меры социальной поддержки по оплате услуг

бань для отдельных категорий граждан,

проживающих на территории города Иркутска

                          Форма заявления

   о предоставлении талонов на разовую помывку в общем отделении бани

              с 50-процентной (100-процентной) скидкой

                                Начальнику департамента здравоохранения и

                                социальной помощи населению комитета по

                                социальной политике и культуре

                                администрации города Иркутска

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                              при наличии)

                           Заявление

     Я, _________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

         имеющего право на получение талонов на разовую помывку в общем

           отделении бани (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства гражданина или его представителя)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 гражданином, имеющим право на получение талонов  на разовую помывку в

общем отделении бани;

 представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства гражданина)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                   представителя гражданина)

контактный телефон ________________________,

     в  соответствии  с  решением Думы города Иркутска от 26 октября 2018

года  N  006-20-500800/8  "О  дополнительной мере социальной поддержки по

оплате  услуг  бань  для  отдельных  категорий  граждан,  проживающих  на

территории  города  Иркутска"  прошу  предоставить  мне  (гражданину, чьи

интересы    я   представляю)  (нужное  подчеркнуть)  дополнительную  меру

социальной  поддержки  по  оплате  услуг  бань  в виде талонов на разовую

помывку в общем отделении бани.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

	вручить мне лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска (далее - Департамент);
	направить по почтовому адресу _____________________________________; указать почтовый адрес
	направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) региональной государственной информационной системы "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": http://38.gosuslugi.ru);
	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска.

     Талоны  на  разовую помывку в общем отделении бани прошу вручить мне

лично при обращении в Департамент.

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность гражданина
	копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия удостоверения инвалида Великой Отечественной войны
	копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны
	копия удостоверения участника боевых действий
	копия свидетельства о реабилитации или признании пострадавшим от политических репрессий
	копия удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий
	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертиз
	копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна
	копия документа, подтверждающего получение на ребенка пенсии по случаю потери кормильца
	копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта ребенка, достигшего возраста 14 лет
	справка из общеобразовательной организации и иной образовательной организации, осуществляющей в соответствии с законодательством образовательную деятельность по образовательным программам начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования

     Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:

	документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета
	документ, подтверждающий отсутствие в жилом доме, в котором проживает гражданин, горячего водоснабжения, ванны или душа (справка органа (организации) по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, справка управляющей организации, иной организации, осуществляющей деятельность в сфере управления многоквартирным домом, или технический паспорт жилого помещения (нужное подчеркнуть)
	свидетельство о регистрации по месту жительства или по месту пребывания в городе Иркутске

Дата _____________                   Подпись ___________________".