Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению администрации города Иркутска

от 06.08.2019 N 031-06-591/9

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 6

к Положению о проведении конкурса

на лучший социально значимый проект

территориального общественного

самоуправления города Иркутска

                           Форма согласия

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного

                документа и выдавшем его органе)

в   соответствии   со   статьей   9   Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  администрации  города  Иркутска, находящейся по адресу: 664025,

Россия,  г.Иркутск,  ул.  Ленина,  14,  на  обработку  в  целях участия в

конкурсе    на    лучший    социально  значимый  проект  территориального

общественного  самоуправления  города  Иркутска,  следующих  персональных

данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) номер телефона или сведения о других способах связи;

     5) должность (род занятий);

     6) идентификационный номер налогоплательщика;

     7) ________________________________________________________________,

                  (указать иные сведения при необходимости)

то есть   на  совершение  с  указанными  персональными  данными  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования    таких  средств,  включая сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также _____________

_________________________________________________________________________

           (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует с "___" ____________ 20__ года.

     Настоящее согласие дано мной на срок до "___" ____________ 20__ года.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать свое согласие в любое время на

основании    письменного    заявления.   Подтверждаю,  что  мои  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________________	_____________	"__" ________ 20__ г.".
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)	(подпись)

И.о. начальника управления по информационной политике, связям со СМИ и общественностью администрации города Иркутска

Н.В.Сошина

И.о. заместителя начальника управления - начальника отдела реализации общественных инициатив управления по информационной политике, связям со СМИ и общественностью администрации города Иркутска

Е.А.Арестова