Приложение N 3. Форма заявления о возобновлении предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска гражданам, проживающим на территории города Иркутска, достигшим возраста 60 лет - для мужчин и 55 лет - для женщин

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки в виде ежемесячной денежной

выплаты на оплату проезда в автомобильном транспорте

и городском наземном электрическом транспорте

по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

пассажиров и багажа города Иркутска гражданам,

проживающим на территории города Иркутска,

достигшим возраста 60 лет - для мужчин

и 55 лет - для женщин

                         Форма заявления

     о возобновлении предоставления дополнительной меры социальной

    поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату проезда

      в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом

        транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

        пассажиров и багажа города Иркутска гражданам, проживающим

       на территории города Иркутска, достигшим возраста 60 лет -

                для мужчин и 55 лет - для женщин

                                Начальнику департамента здравоохранения и

                                социальной помощи населению комитета по

                                социальной политике и культуре

                                администрации города Иркутска

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии)

                         Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

            имеющего право на ежемесячную денежную выплату на оплату

            проезда в автомобильном транспорте и городском наземном

         электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных

                 перевозок пассажиров и багажа города Иркутска

                  (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                 документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 гражданином, имеющим право на выплату;

 представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

      гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа

                       и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                    представителя гражданина)

Контактный телефон ______________________________

     В  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 26 ноября 2009

года  N  006-20-030008/9 "О дополнительных мерах социальной поддержки для

отдельных  категорий  граждан города Иркутска при проезде в автомобильном

транспорте    и    городском    наземном    электрическом  транспорте  по

муниципальным  маршрутам  регулярных перевозок пассажиров и багажа города

Иркутска"  (далее  -  решение Думы города Иркутска) прошу возобновить мне

(гражданину,    чьи    интересы    я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)

дополнительную  меру  социальной  поддержки  в  виде ежемесячной денежной

выплаты   на  оплату  проезда  в  автомобильном  транспорте  и  городском

наземном  электрическом  транспорте по муниципальным маршрутам регулярных

перевозок пассажиров и багажа города Иркутска (далее - выплата).

     Выплату прошу предоставить:

	посредством зачисления денежных средств на лицевой счет гражданина, открытый в банке или иной кредитной организации;
	посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу __________________________________________________________________.

     Обязуюсь    письменно    известить   департамент  здравоохранения  и

социальной    помощи    населению    комитета    по  социальной  политике

администрации  города Иркутска о смене адреса места жительства, а также о

возникновении  обстоятельств,  влекущих  несоответствие меня (гражданина,

чьи  интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) категории, условиям или

требованиям,    необходимым  для  предоставления  выплаты,  установленным

подпунктом "а" пункта 1 и пунктом 2 решения Думы города Иркутска.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

	направить по почтовому адресу ______________________________________; (указать почтовый адрес)
	направить в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) региональную государственную информационную систему "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": http://38.gosuslugi.ru);
	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;
	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

/-\

\-/ копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

/-\

\-/копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

(в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются

представителем гражданина);

/-\

\-/ копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина

(в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются

представителем гражданина);

/-\

\-/ копия справки банка или иной кредитной организации о реквизитах

лицевого счета гражданина.

     Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:

/-\

\-/ документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального

(персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа;

/-\

\-/ свидетельство о регистрации по месту пребывания ( в случае отсутствия

в паспорте гражданина отметки о регистрации по месту жительства

в городе Иркутске);

/-\

\-/ справка, выданная территориальным органом Пенсионного фонда

Российской Федерации по Иркутской области, свидетельствующая, что

заявитель не относится к категории граждан, указанных в пункте 2

решения Думы города Иркутска;

/-\

\-/ справка, выданная министерством социального развития, опеки и

попечительства Иркутской области, свидетельствующая, что заявитель

не относится к категории граждан, указанных в пункте 2 решения

Думы города Иркутска.

Дата ____________________              Подпись __________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан