Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 08.10.2019 N 553-п

Приложение

к Порядку и нормативам продолжительности и

периодичности предоставления лицам из числа

малочисленных народов Севера, проживающим

в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном

районе Красноярского края, занимающимся видом

традиционной хозяйственной деятельности - оленеводством,

и членам их семей дополнительных мер медицинского

обеспечения в виде оплаты стоимости путевок

санаторно-курортного и восстановительного лечения

                             ____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                               органа местного самоуправления Таймырского

                                  Долгано-Ненецкого муниципального района

                        Красноярского края (далее - уполномоченный орган)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                      (фамилия, инициалы имени и отчества

                                     руководителя уполномоченного органа)

                              Заявление

            о предоставлении дополнительных мер медицинского

              обеспечения в виде оплаты стоимости путевок

           санаторно-курортного и восстановительного лечения

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (фамилия, которая была у заявителя при рождении, пол, гражданство)

_________________________________________________________________________

        (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и

              номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

                (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  (дата рождения, место рождения)

________________________________________________________________________.

     2.  Прошу  предоставить мне как лицу из числа коренных малочисленных

народов  Севера, проживающему в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном

районе    Красноярского    края,    занимающемуся    видом   традиционной

хозяйственной    деятельности    -   оленеводством,  дополнительную  меру

медицинского    обеспечения    в    виде    оплаты    стоимости   путевки

санаторно-курортного    и  восстановительного  лечения  (далее  -  оплата

стоимости путевки)1, в расчете (нужное отметить знаком V):

	на семью заявителя (лица, связанные родством (супруг (супруга), родители, дети, усыновители, усыновленные, бабушка, дедушка, внуки, полнородные или неполнородные братья, сестры) и (или) свойством (отец (мать) мужа (жены), совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)
	на одного одиноко проживающего заявителя

     3.  Сведения  о  лицах, совместно проживающих с заявителем (фамилия,

имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем)2:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________.

     4. К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к коренным малочисленным народам Севера (представляется по собственной инициативе заявителя или уполномоченного представителя заявителя)
	копию трудовой книжки заявителя (при наличии), содержащей запись о трудоустройстве в качестве оленевода, либо письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель занимается видом традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера - оленеводством (представляется по собственной инициативе заявителя или уполномоченного представителя заявителя)
	справку медицинской организации, подтверждающую необходимость получения заявителем лечения
	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  (за  исключением  документов,  представляемых  в электронной

форме),  о  принятом  решении об оплате стоимости путевки или об отказе в

оплате  стоимости  путевки,  уведомление  с  информацией  об организации,

осуществляющей  необходимый  вид  лечения  и  предоставляющей  путевку, и

сроках    предоставляемого    санаторно-курортного  и  восстановительного

лечения    прошу    направить  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________
	на адрес электронной почты: ____________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

подлинности    усиленной    квалифицированной    электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и (или) приложенные к нему

документы,  прошу  направлять  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	на адрес электронной почты: ____________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     7.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, а

именно:    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю с момента подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" _______________ 20__ г.         ____________________________________

          (дата)                     (подпись) (расшифровка подписи (ФИО)

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,            (подпись)

       принявшего документы)

     _______________

     (1)  Оплата  стоимости  путевки  предоставляется Получателю и членам

его  семьи  один раз в два года. Продолжительность санаторно-курортного и

восстановительного лечения составляет 14 дней.

     (2)  Заполняется,  если  совместно  с  Получателем  живут иные лица.

Степень    родства    (свойства)  указывается  только  в  отношении  лиц,

относящихся к семье Получателя.