Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на погребение на ранее предоставленном месте для захоронения

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению места для захоронения
(перезахоронения) под погребение умершего
и выдаче разрешения на погребение

                                 ФОРМА

            заявления о выдаче разрешения на погребение на ранее

                  предоставленном месте для захоронения

                                  Главе Администрации ГП "Город Кременки"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                       (степень родства с умершим)

                                  адрес _________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                               Заявление

  о выдаче разрешения на погребение на ранее предоставленном месте для

                              захоронения

Прошу выдать разрешение на погребение ___________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество умершего (ей))

умершего (ей) "___"_____________________ года.

Погребение умершего (ей) _______________________ прошу разрешить на ранее

предоставленном месте для захоронения размером _____________________ м на

кладбище:

_________________________________________________________________________

На указанном месте захоронения "__"___________ года участка N ___________

                               (дата захоронения)

в могиле N _____ погребен (а) _________________ умерший (ая) "___"_______

____ года, являющийся (аяся) ______________. Ответственным за захоронение

является ________________________________________________________________

                               (степень родства)

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

умершего (ей) "__" ______________ 20___ года. Место для захоронения прошу

предоставить на кладбище:________________________________________________

                                         (наименование)

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Дата: __________________               Подпись: __________/_____________/

                                                           (расшифровка)

     Резолюция специалиста МУП "Благоустройство"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: ________________                 Подпись: _________________________