Приложение 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению места для захоронения
(перезахоронения) под погребение умершего
и выдаче разрешения на погребение

                                  Главе Администрации ГП "Город Кременки"

                                  _______________________________________

                                  от ___________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                  зарегистрированного по адресу: _______,

                                  _______________________________________

                                  тел.: _________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                 субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных   данных"   выражаю   согласие   Муниципальному   унитарному

предприятию "Благоустройство",  расположенному  по  адресу:  г. Кременки,

ул. Ленина,  д. 4а,  на  обработку  представленных  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении, для достижения следующих целей

________________________________________________________________________.

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, цели

                     обработки персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                   (наименование, номер и серия, сведения

                                    о дате выдачи и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

Я  даю согласие на следующие  действия  с  персональными  данными:  сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ),

________________________________________________________________________.

Согласие действует в течение срока _________________________ и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 201_ г. __________  ___________________________________

          дата             подпись                 Ф.И.О.

Согласие принял (а) _____________________________________________________

                               (подпись, Ф.И.О. специалиста)