Приложение 1. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года

Приложение 1

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

          НА УЧАСТИЕ В ИТОГОВОМ СОЧИНЕНИИ (ИЗЛОЖЕНИИ) ВЫПУСКНИКА

                          ТЕКУЩЕГО УЧЕБНОГО ГОДА

                       Руководителю образовательной

                                  организации

                      ________________________________

                                  Заявление

   /--------------------------------------------------------------------\

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                                     фамилия

                                       имя

                                     отчество

               /-----\  /-----\  /-----------\

Дата рождения: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \-----/  \-----/  \-----------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

      /-----------------\           /-----------------------------------\

Серия | | | | | | | | | |     Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------------/           \-----------------------------------/

     /--\                      /--\

 Пол:|  | Мужской              |  | Женский

     \--/                      \--/

     Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

               /--\                 /--\

     сочинении |  |       изложении |  |

               \--/                 \--/

     для получения  допуска  к  государственной  итоговой   аттестации по

образовательным программам среднего общего образования.

     Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия,

учитывающие состояние здоровья,  особенности  психофизического  развития,

подтверждаемые:

     Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

     Оригиналом или заверенной в установленном  порядке  копией  справки,

подтверждающей  факт  установления  инвалидности,  выданной   федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

     Указать  дополнительные  условия,  учитывающие  состояние  здоровья,

особенности психофизического развития

     Увеличение   продолжительности   написания    итогового    сочинения

(изложения) на 1,5 часа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

   учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

      сдача итогового сочинения (изложения в устной форме по медицинским

                                 показаниям и др.)

     Согласие на обработку персональных данных прилагается.

     С Памяткой о  порядке  проведения  итогового  сочинения  (изложения)

ознакомлен (-а)

     Подпись заявителя _________________/_______________________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20___ г.

                        /--------------------------------\

     Контактный телефон |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                        \--------------------------------/

                           /--------------------------------\

     Регистрационный номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                           \--------------------------------/