Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Чебоксары
от 10.10.2019 N 2440

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                     Главе администрации города Чебоксары

                                     ____________________________________

                                         (руководителю органа местного

                                         самоуправления, подразделения)

                                     от гражданина(ки) _________________,

                                                             (ФИО)

                                     проживающего(ей) по адресу _________

                                     ____________________________________

                                               (почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                      (ф.и.о.)

паспорт ___________________________ выданный ____________________________

"__" _________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

государственный жилищный сертификат в рамках программы __________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование мероприятия)

ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации"

________________________________________________________________________.

    (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из

закрытых административно-территориальных образований, для которых

указывается "за границами закрытого административно-территориального

образования")

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________,

                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _____________________ выданный __________________________________

"__" ___________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе обязательного пенсионного страхования ________________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети:

________________________________________________________________________,

(степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________ выданный ____________

"___" ________ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе обязательного пенсионного страхования ________________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

   (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

родители:

________________________________________________________________________,

                 (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт ___________________ выданный ____________________________________

"___" ____________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________,

проживает по адресу ____________________________________________________.

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

              (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________ выданный _____________

"___" __________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе обязательного пенсионного страхования ________________________.

Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях

(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение

социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "__" ____________

_____ г.

в ______________________________________________________________________.

                       (место постановки на учет)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации ______________.

                                    (указывается "не имеем" или "имеем")

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи

_________________________________________________________________________

   (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

                денежных средств указываются

________________________________________________________________________.

           орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи

________________________________________________________________________.

            (указывается "не совершались" или "совершались")

Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (ф.и.о.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

--------------------------------------------      -----------------------

                  (ф.и.о.)                             (подпись)

--------------------------------------------      -----------------------

                  (ф.и.о.)                             (подпись)

--------------------------------------------      -----------------------

                  (ф.и.о.)                             (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания: 1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения).