Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
администрации
городского округа
город Воронеж
от 08.10.2019 N 800-р

Приложение N 7
к Регламенту управления проектами
в администрации городского округа
город Воронеж

                                                                    ФОРМА

                                             Утвержден

                                             ____________________________

                                             от ___ _____________20__ г.

                       ЗАПРОС НА ИЗМЕНЕНИЕ N _____

         по проекту "__________________________________________"

                               (наименование проекта)

                        1. Общая информация

Инициатор изменения, должность / роль в проекте
Дата запроса на изменение
Изменяемый параметр проекта
			Цели/показатели		Результаты		Бюджет		Контрольные точки		Команда
			Другое (указать) ____________________________________________________________

             2. Изменение целей и показателей проекта

Цель			Действующая редакция
			Новая редакция
			Обоснование и анализ изменений
N п/п	Редакция и наименование показателя		Тип показателя	Базовое значение		Целевые значения
				значение	дата	N	N+1	N+2	...
1	Действующая
	Новая
	Обоснование и анализ изменений
2	Действующая
	Новая
	Обоснование и анализ изменений

                   3. Изменение результатов проекта

N п/п	Редакция	Наименование результата	Характеристика результата
1	Действующая
	Новая
	Обоснование и анализ изменений
2	Действующая
	Новая
	Обоснование и анализ изменений

                     4. Изменение бюджета проекта

N п/п	Редакция и наименование направления, мероприятия		Бюджетные источники финансирования, тыс. руб.			Внебюджетные источники финансирования, тыс. руб.
			федеральный бюджет	региональный бюджет	муниципальный бюджет
1	Действующая
	Новая
	Обоснование и анализ изменений
2	Действующая
	Новая
	Обоснование и анализ изменений

                 5. Изменение контрольных точек проекта

N п/п	Редакция и наименование контрольной точки		Плановый срок	Ответственный исполнитель
1	Действующая
	Новая
	Обоснование и анализ изменений
2	Действующая
	Новая
	Обоснование и анализ изменений

                  6. Изменение состава команды проекта

N п/п	Редакция и наименование роли		Ф.И.О., должность	Функции и задачи в проекте	Уровень занятости
1	Действующая
	Новая
	Обоснование и анализ изменений
2	Действующая
	Новая
	Обоснование и анализ изменений

                 7. Изменение иных сведений о проекте

N п/п	Пункт	Действующая редакция	Новая редакция	Обоснование и анализ изменений
Наименование раздела паспорта проекта
1
2
Наименование раздела паспорта проекта
...

Руководитель проекта	______________________	И.О. Фамилия	"___" ________ ___г.
	(личная подпись)
Куратор проекта	______________________	И.О. Фамилия	"___" ________ ___г.
	(личная подпись)
Функциональный заказчик	______________________	И.О. Фамилия	"___" ________ ___г.
	(личная подпись)