Приложение 4. Внесение изменений в приложение 3 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности в г. Москве" приложения 1 к постановлению Правительства Москвы от 16 декабря 2015 г. N 894-ПП

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 9 октября 2019 г. N 1312-ПП

Внесение изменений в приложение 3 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности в городе Москве" приложения 1 к постановлению Правительства Москвы от 16 декабря 2015 г. N 894-ПП

                                Заявление

  о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

    указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

  и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

     на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

     -    намерением   лицензиата  выполнять  работы,  оказывать  услуги,

составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии*.

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	______________________________ (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) ______________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица)
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)	Государственный регистрационный номер: ______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)	ИНН: __________________________
17	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)	Сведения _____________________
- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии*.
19	Сведения о выполняемых работах, оказываемых услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в лицензии. Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы, оказывать услуги	Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению ______________________________ ______________________________ Адрес: ______________________________
20	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: ______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
24	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)	Сведения ______________________________ ______________________________