Приложение 6. Внесение изменений в приложение 4 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности в г. Москве" приложения 1 к постановлению Правительства Москвы от 16 декабря 2015 г. N 894-ПП

Приложение 6
к постановлению Правительства Москвы
от 9 октября 2019 г. N 1312-ПП

Внесение изменений в приложение 4 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности в городе Москве" приложения 1 к постановлению Правительства Москвы от 16 декабря 2015 г. N 894-ПП

                                Заявление

         о прекращении медицинской деятельности в городе Москве

N п/п	Наименование сведений	Сведения о заявителе
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	______________________________ (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) ______________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица)
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)	Государственный регистрационный номер: ______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
7	Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)	ИНН: __________________________