Приложение N 1. Заявление о заключении договора найма специализированного жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                       Главе г. Магнитогорска ___________________________

                       от ______________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                       документ, удостоверяющий личность: _______________

                       __________________________________________________

                             (серия, номер, орган, выдавший документ)

                       зарегистрированного (ой) по адресу: ______________

                       _________________________________________________,

                              (почтовый адрес места регистрации)

                       работающего (ей) _________________________________

                                             (где, кем, стаж работы)

                       __________________________________________________

                       Контактный телефон:_______________________________

                       ФИО лица, действующего от имени заявителя: _______

                       __________________________________________________

                       документ, удостоверяющий личность представителя:

                       __________________________________________________

                             (серия, номер, орган, выдавший документ)

                       документ, подтверждающий полномочия действовать от

                       имени заявителя: _________________________________

                       __________________________________________________

                                Заявление

     Прошу заключить со мной ____________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

договор  найма  специализированного  жилого  помещения, расположенного по

адресу: г. Магнитогорск, ул. ________________________________, дом N ___,

квартира N ______.

     В  договоре  найма  специализированного  жилого помещения в качестве

членов семьи нанимателя прошу указать:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи нанимателя	Дата рождения	Родственные отношения	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)	Подпись

Я, _______________________________________, и все дееспособные члены моей

семьи  даем  свое  согласие  на  обработку,   использование  и   хранение

персональных   данных   членов  семьи,  на  проверку   органом   местного

самоуправления   представленных  к заявлению  сведений  и  при  изменении

сведений,  содержащихся  в  ранее представленных  документах,   обязуемся

в  десятидневный  срок  уведомлять об этом орган местного самоуправления.

Я, _________________________________, предупрежден (а) о возможном отказе

в приеме документов либо об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

     Личная  подпись  заявителя  и  всех  дееспособных членов его семьи с

расшифровкой

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

"____" ______________ 20 ___ г.