Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Городской думы города Ижевска
от 26 сентября 2019 года N 782

"Приложение N 1
к Положению о грантах одаренным детям
и муниципальным организациям, осуществляющим
образовательную, культурно-досуговую,
физкультурно-спортивную деятельность
на территории муниципального образования
"Город Ижевск", за высокие результаты
деятельности детских коллективов

Заявка на присуждение грантов одаренным детям

1. Информация о номинанте (обработка персональных данных осуществляется в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных"):

Фамилия, имя, отчество ребенка
Номинация
Дата рождения
Наименование образовательной организации, представляющей номинанта
Ф.И.О. руководителя, адрес, контактный телефон, факс, адрес электронной почты образовательной организации, Администрации района города Ижевска, депутата Городской думы города Ижевска, представляющих номинанта
Адрес проживания ребенка
Ф.И.О. родителей (законных представителей) кандидата, контактный телефон

2. Краткое описание достижений номинанта:

Уровень	Наименование мероприятия	Ф.И.О. наставника (преподавателя)	Период проведения мероприятия (год)	Результат участия
Международный	1. 2.
Всероссийский	1. 2.
Региональный	1. 2.
Городской	1. 2.
Районный	1. 2.

Дата

Руководитель образовательной организации (Ф.И.О., подпись)

Администрация района города Ижевска

Депутат Городской думы города Ижевска

М.П.

Городская дума города Ижевска".