Приложение N 7. Акт об уничтожении отрывных талонов N 1 (N 2) социальных сертификатов на льготное зубопротезирование, срок хранения которых истек

Приложение N 7
к приказу департамента здравоохранения
Новосибирской области
от 28 апреля 2009 г. N 684

Акт об уничтожении отрывных талонов N 1 (N 2)* социальных сертификатов на льготное зубопротезирование, срок хранения которых истек

от ________________

N _____________

____________________________________________________________________ _________________

(наименование медицинского учреждения)

В соответствии с п. 11 Порядка обеспечения социальными сертификатами медицинских учреждений, их учета и хранения комиссией в составе:

___________________________     _________________________       ____ ______________________

             (должность)                                    (подпись )                                       (Ф.И.О)

___________________________     _________________________       ____ ______________________

             (должность)                                    (подпись )                                       (Ф.И.О)

___________________________     _________________________       ____ ______________________

             (должность)                                    (подпись )                                       (Ф.И.О)

произведено уничтожение отрывных талонов N 1 (N 2)* социальных сертификатов на льготное зубопротезирование, срок хранения которых истек.

Перечень
уничтоженных отрывных талонов N 1 (N 2)* социальных сертификатов на льготное зубопротезирование

N п/п	Дата	Серия	N		Количество
			с	по
1	2	3	4	5	6

* - данные по отрывным талонам N 1 и отрывным талонам N 2 оформляются отдельно.

Всего уничтожено путем сожжения __________ штук отрывных талонов N 1 (N 2)* социальных сертификатов на льготное зубопротезирование, срок хранения которых истек.

Председатель комиссии: ____________________________ __________________________________

                                                        (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Члены комиссии: ____________________________ __________________________________

                                                        (подпись)                                           (Ф.И.О.)

          Печать