Приложение N 6

Приложение N 6
к распоряжению Комитета
по градостроительству и архитектуре
от 4 октября 2019 г. N 13-н

                          Согласие

            на обработку персональных данных(1)

Я, ____________________________________________, __________________,

            (фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

____________________________________________________________________

           (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу:

____________________________________________________________________

               (место постоянной регистрации)

в лице представителя

______________________________________________, ___________________,

          (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

____________________________________________________________________

           (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу:

____________________________________________________________________

               (место постоянной регистрации)

действующего на основании

____________________________________________________________________

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

его выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес проживания;

- сведения об образовании и профессиональной деятельности;

- сведения о составе семьи;

- сведения о доходах;

- сведения об имущественном положении;

- и иные сведения, необходимые  для  предоставления  государственной

услуги:

____________________________________________________________________

            (наименование государственной услуги)

посредством Комитета по  градостроительству  и  архитектуре  и  иных

органов и организаций, участвующих в предоставлении  государственной

услуги.

   Настоящее согласие выдано сроком на ___________________________ и

                                        (срок действия согласия)

вступает в силу с момента его подписания.

   Настоящее   согласие   предоставляется   на  осуществление  любых

действий, в отношении персональных данных,  которые  необходимы  для

предоставления   государственной   услуги,  включая:  сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу (распространение,

предоставление,   доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение.

   Согласие   может  быть  отозвано  в  любое  время,  на  основании

письменного заявления субъекта персональных данных.

"__" ______________ 20__ г.         ________________________________

          (дата)                        (подпись с расшифровкой)

   ---------------

   (1) Заполняется   лицом,   не  являющимся  заявителем,  обработка

персональных   данных   которого   необходима   для   предоставления

государственной услуги, если в соответствии  с  федеральным  законом

обработка таких персональных данных может  осуществляться с согласия

указанного лица.