Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по градостроительству и архитектуре
от 4 октября 2019 г. N 13-н

                                                          В Комиссию

                                     по землепользованию и застройке

                                                    Санкт-Петербурга

                                               пл. Ломоносова, д. 2,

                                             Санкт-Петербург, 191023

                                                                  от

                            ________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя или его представителя,

                                      название организации)

                            ________________________________________

                                 (указываются данные документа,

                            _______________________________________,

                             удостоверяющего личность обратившегося

                                 лица, ИНН, ОГРН индивидуального

                                         предпринимателя)

                                               действующего от имени

                            ________________________________________

                              (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                                        на основании

                            ________________________________________

                                 (указываются данные документа,

                            ________________________________________

                           подтверждающего полномочия представителя)

                                                  контактный телефон

                            ________________________________________

                                           адрес для корреспонденции

                            ________________________________________

                            Адрес электронной почты: _______________

                             Заявление

 о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

  разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

                           строительства

   Прошу   предоставить   разрешение  на  отклонение  от  предельных

параметров   разрешенного   строительства,   реконструкции  объектов

капитального строительства

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства
Местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства
Кадастровый номер земельного участка Кадастровый номер объекта капитального строительства
Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленные в приложении N 7 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 21.06.2016 N 524 "О Правилах землепользования и застройки Санкт-Петербурга"
Запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства
Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки, в соответствии с п. 1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации, в связи с которыми запрашивается разрешение на отклонение от предельных параметров
Код территориальной зоны

   Оплату расходов,  связанных  с  проведением  процедуры  публичных

слушаний, гарантирую.

                                ___________ ________________________

                                 (подпись)         (Ф.И.О.)