Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению Комитета по
градостроительству и архитектуре
от 04.10.2019 г. N 12-н

                                                              В  Комиссию

                                          по землепользованию и застройке

                                                         Санкт-Петербурга

                                                    пл. Ломоносова, д. 2,

                                                  Санкт-Петербург, 191023

                               от _______________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя или его представителя,

                                          название организации)

                               __________________________________________

                                     (указываются данные документа,

                                          удостоверяющего

                               __________________________________________

                                  личность обратившегося лица, ИНН, ОГРН

                                     индивидуального предпринимателя)

                                                    действующего от имени

                               __________________________________________

                                   (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                                             на основании

                               __________________________________________

                                      (указываются данные документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                                       контактный телефон

                               __________________________________________

                                                адрес для корреспонденции

                               __________________________________________

                               Адрес электронной почты:__________________

                               Заявление

       предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

использования земельного участка и/или объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка и/или объекта капитального строительства

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства
Местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства
Кадастровый номер земельного участка
Кадастровый номер объекта капитального строительства
Вид разрешенного использования земельного участка и (или) объекта капитального строительства
Запрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка и (или) объекта капитального строительства
Код территориальной зоны

     Оплату  расходов,  связанных  с  проведением   процедуры   публичных

слушаний, гарантирую(ем).

     "___"__________ 20__ г. ___________________

                                 (подпись)

     (Если заявителем  является  юридическое  лицо,  подпись  скрепляется

печатью).