Приложение N 4. Расписка о приеме документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              РАСПИСКА

                         о приеме документов

1. Настоящим удостоверяется, что заявитель ______________________________

                                                (реквизиты заявителя)

для получения ___________________________________________________________

                          (наименование муниципальной услуги)

представил   в   администрацию   Старожиловского   муниципального  района

следующие документы:

N пп	Наименование и реквизиты документов*	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче документов заявителю		Дата и подпись заявителя
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись)        (Ф.И.О.)

"______" _______________ 20___

     (дата окончания срока             (дата выдачи документов)

    рассмотрения документов)

_____________________________ ___________________________________________

           (подпись)                     (Ф.И.О. заявителя)

После рассмотрения документы выданы

____________________________________ ____________________________________

 (должность, Ф.И.О., подпись лица,         (Ф.И.О., подпись лица,

       выдавшего документы)                получившего документы)

______________________________

     (*)  в  столбце  2 "Наименование и реквизиты документов" указываются

реквизиты всех представленных заявителем документов.