Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 10.10.2019 N 5173

"Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления на территории
городского округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения основных работ
по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

                  Главе города Тамбова

                  Тамбовской области

                  Заявитель _____________________________________________

                            (Ф.И.О., паспортные данные физического лица)

                  _______________________________________________________

                           (почтовый индекс и адрес проживания)

                  Тел. __________________________________________________

                  e-mail ________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче акта освидетельствования проведения

       основных работ по строительству (реконструкции) объекта

    индивидуального жилищного строительства с привлечением средств

                 материнского (семейного) капитала

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

- строительству объекта индивидуального жилищного строительства,

- реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                      капитального строительства)

_________________________________________________________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение

            кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения о  застройщике  или  заказчике  (представителе  застройщика  или

заказчика):

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания) (должность,

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве - заполняется

        при наличии представителя застройщика или заказчика)

     Сведения    о   выданном  уведомлении  о  соответствии  указанных  в

уведомлении    о  планируемом  строительстве  или  реконструкции  объекта

индивидуального  жилищного  строительства  или  садового  дома параметров

объекта    индивидуального  жилищного  строительства  или  садового  дома

установленным    параметрам    и    допустимости    размещения    объекта

индивидуального  жилищного  строительства  или садового дома на земельном

участке:

_________________________________________________________________________

     (номер, дата выдачи уведомления, наименование органа местного

              самоуправления, выдавшего уведомление)

Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

Способ выдачи результата: _______________________________________________

Дата                                                              Подпись

                             СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество представителя,(заполняется при обращении

                      представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:________________

_____________________________________

_________________________________________________________________________,

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________,

 (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, его

                   серия, номер, дата выдачи)

на   основании  статьи  9 Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

              согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

"____" _________ ________г.                  __________________________"

                                                 (подпись заявителя)