Приложение N 1. Заявление о предоставлении в собственность бесплатно земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении в собственность
бесплатно земельного участка для индивидуального
жилищного строительства" на территории
муниципального образования "Город Мичуринск
Тамбовской области - городской округ"

                                       Главе города Мичуринска Тамбовской

                                       области

                                       Заявитель ________________________

                                              (Ф.И.О., паспортные данные)

                                       __________________________________

                                                физического лица

                                       __________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес проживания

                                       Тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить  в  собственность  бесплатно  земельный  участок,

расположенный по адресу: ______________________________________, площадью

__________ кв. м для индивидуального жилищного строительства на основании

_________________________________________________________________________

     (указать    документ,   подтверждающий  право  получения  земельного

участка  в  собственность:  удостоверение  ветерана Великой Отечественной

войны;    удостоверение    участника  ликвидации  последствий  аварии  на

Чернобыльской  АЭС;  удостоверение  Героя Советского Союза, удостоверение

Героя  Российской Федерации; удостоверение полного кавалера ордена Славы;

удостоверение    Героя  Социалистического  Труда;  удостоверение  полного

кавалера  ордена  Трудовой Славы; удостоверение ветерана боевых действий;

свидетельство  участника Государственной программы по оказанию содействия

добровольному   переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,

проживающих  за  рубежом;  N  и  дату  постановления администрации города

Мичуринска   о  постановке  на  учет  граждан,  нуждающихся  в  улучшении

жилищных условий)

     Информацию  о  результате  предоставления муниципальной услуги прошу

направить _______________________________________________________________

          (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т. д.)

     Дата                                               Подпись заявителя

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                              адрес проживания

_________________________________________________________________________

паспорт ______________, выдан ___________________________________________

         серия, номер                        когда, кем

даю  согласие   администрации   города   Мичуринска   Тамбовской  области

(г. Мичуринск,  ул. Советская,  291) и управлению муниципальными активами

и     доходами    администрации    города    Мичуринска    (г. Мичуринск,

ул. Полтавская,  101)  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                  законным представителем Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

           (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

   родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

 свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

    имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                   хронического заболевания и др.),

в  целях  предоставления   муниципальной   услуги  "Принятие  решения  об

использовании  земель или земельного участка, находящихся в муниципальной

собственности,  а  также на землях или земельном участке, государственная

собственность  на  которые не разграничена, без предоставления земельного

участка  и  установления сервитута для размещения объектов либо об отказе

в    использовании    земель    или   земельного  участка  на  территории

муниципального  образования "Город Мичуринск Тамбовской области-городской

округ".

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее  согласие  действует на время предоставления муниципальной

услуги.

"___" ___________ 20__ г.        ________________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)