Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе поддержки гражданских инициатив Голышмановского городского округа - 2019

Приложение N 1
к Положению
конкурса поддержки гражданских инициатив
Голышмановского городского округа - 2019

                                 ЗАЯВКА

          на участие в конкурсе поддержки гражданских инициатив

               Голышмановского городского округа - 2019

                                    регистрационный номер _______________

                                   дата регистрации заявки ______________

                              подпись лица, принявшего заявку ___________

Номинация
Название проекта
Сроки реализации
Организация
Руководитель проекта (контактные телефоны)
География проекта
Общий бюджет проекта
Запрашиваемая сумма
Имеющиеся средства
Дата проведения итогового мероприятия
Описание актуальности проекта
(краткое описание общественной проблемы, которую решает данный проект, описание ее актуальности для жителей конкретной территории)
Цели и задачи
Механизм реализации проекта
(краткое содержание проекта, а также основные этапы реализации проекта)
Партнерские отношения
Финансовые партнеры? (местная власть, бизнес и частные лица и пр.). Информационные партнеры? (местные, региональные или федеральные СМИ, PR-агентства, блогеры, лидеры мнений в социальных сетях, и пр.). Организационные партнеры (местные власти, другие учреждения культуры и образования и пр.). Партнеры в виде сообществ местных жителей, ассоциаций местных жителей и тд.? Каково будет участие сообщества в проекте? Связь с другими территориями.
Предполагаемый результат
Описание планируемых результатов проекта (в конкретных числовых показателях: например, количество участников проекта, количество людей, изменивших отношение к проблеме, на решение которой направлен проект и т.д.). Как проект повлияет на местное население? Какие новые возможности появятся у участников проекта или жителей поселения? Каких результатов для поселения, учреждения Вы хотите достичь при реализации проекта? Как можно оценить этот результат (что будет говорить об успехе проекта)? Какие существуют риски при реализации проекта? Каким образом предполагается продолжение проекта после окончания финансирования?
План-график реализации проекта
(с указанием ответственных лиц, сроков каждого мероприятия и перечнем необходимых ресурсов и материалов)
N п/п	Наименование действия или мероприятия	Ответственный	Сроки реализации		Необходимые ресурсы	Примечания
Краткое описание команды проекта

     Настоящим подтверждаю достоверность предоставляемой мной информации.

                         Подпись руководителя проекта: __________________

                             Подпись куратора проекта: __________________

                                                 Дата: __________________