Приложение N 11. Форма заявки на предоставление устройств регистрации эмиссии и регистраторов выбытия в период проведения Эксперимента

Приложение N 11
к Рекомендациям

Форма заявки на предоставление устройств регистрации эмиссии и регистраторов выбытия в период проведения Эксперимента

1. Форма заявки на предоставление устройства регистрации эмиссии

[ЗАО "ФАРМ ФИРМА"]                   ООО "Оператор-ЦРПТ"

Адрес:                               Кириллову Андрею Алексеевичу

Тел./Факс:                           Копия:

Исх. N                               Координатору проекта

                                     Милешкину Григорию Владимировичу

                                     129090, Москва, проспект Мира, д. 6.

                                     Бизнес Центр "Мелиора Плейс"

                                     Скан письма на e-mail:

                                     a.sukhova@crpt.ru

О формировании заказа на получение

устройства регистратора эмиссии

                        Уважаемый Андрей Алексеевич!

     Предприятие [ЗАО "ФАРМ ФИРМА"]    в ближайшее время планирует начать

выпуск   партии продукции,   маркированной    средствами   идентификации,

защищенными криптографической системой  с открытым ключом  (ассиметричным

шифром) в формате двумерного штрих-кода стандарта Data Matrix.

     Дополнительно   сообщаем,   что при   подготовке  оборудования  были

выполнены испытания процессов нанесения  средств идентификации,   а также

выполнены работы по интеграции  программного обеспечения в соответствии с

Пояснительной запиской  на Автоматизированную систему "Станция управления

заказами".

     Прошу предоставить [ЗАО "ФАРМ ФИРМА"] устройство регистрации эмиссии.

     Ниже указаны реквизиты, необходимые для регистрации:

     - ИНН:______________________________________________________________

     - Адрес производственной площадки для проведения испытаний:_________

     - Полное название компании:_________________________________________

     - Контактное лицо (ФИО):____________________________________________

     - Контактный телефон:_______________________________________________

     - Тип размещения устройства регистрации эмиссии*____________________

     - Адрес электронной почты:__________________________________________

___________________________            /________________________________/

       (должность)          (подпись)              Фамилия И.О/

Варианты   размещения:   *- центр обработки   данных  оператора   системы

мониторинга/размещение   устройства   регистрации     эмиссии   по адресу

производственной площадки

2. Форма заявки на предоставление регистратора выбытия

[ЗАО "МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ/АПТЕКА"]    ООО "Оператор-ЦРПТ"

Адрес:                                    Кириллову Андрею Алексеевичу

Тел./Факс:                                Копия:

Исх. N _______                            Координатору проекта

от____________                            Свечину Анатолию Сергеевичу

                                          129090, Москва, проспект Мира,

                                          д. 6.

                                          Бизнес Центр "Мелиора Плейс"

                                          Скан письма на e-mail:

                                          a.sukhova@crpt.ru

О формировании заказа на получение

регистратора выбытия

                    Уважаемый Андрей Алексеевич!

     Предприятие   [ЗАО   "МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ / АПТЕКА"]   в  рамках

участия в Эксперименте по маркировке лекарственных препаратов   планирует

внедрение    процессов   регистрации    вывода из оборота   лекарственных

препаратов,   маркированных   средствами     идентификации,   защищенными

криптографической системой  с открытым ключом  (ассиметричным шифром)   в

формате двумерного штрих-кода стандарта Data Matrix.

     Дополнительно сообщаем, что при подготовке к внедрению:

     1. Были определены ответственные сотрудники,   в обязанности которых

будет включена  функция   сканирования двумерного штрих-кода,  их рабочие

места оснащены (будут оснащены   в  ближайшее время)   сканерами    таких

штрих-кодов.

     2. Определены ответственные сотрудники, в обязанность  которых будет

входить отправка сведений по регистрации  вывода из оборота лекарственных

препаратов в систему мониторинга.

     3. Указанные  ответственные  сотрудники зарегистрированы   в системе

мониторинга и ознакомились с доступной им функциональностью системы.

     Прошу   предоставить   [ЗАО     "МЕДИЦИНСКАЯ    ОРГАНИЗАЦИЯ/АПТЕКА"]

регистраторы выбытия.

     Реквизиты, необходимые для получения регистратора выбытия:

     - ИНН:______________________________________________________________

     - Контактное лицо (ФИО):____________________________________________

     - Контактный телефон:_______________________________________________

     - Адрес электронной почты:__________________________________________

_____________________               /___________________________________/

     (должность)        (подпись)               Фамилия И.О/

------------------------------

¹ http://minsvyaz.ru/ru/activity/govservices/2/

² Под "отпуском лекарственных препаратов для медицинского применения" в данном документе подразумевается внутренняя, без изменения прав собственности на лекарственный препарат, логистическая операция, выполняемая с лекарственным препаратом в медицинской организации, после выполнения которой прекращается отслеживание движения лекарственного препарата в системе мониторинга.

³ Для оценки качества воспроизводимых лекарственных препаратов по отношению к оригинальным.

⁴ В тех случаях, когда требуется внести изменения в регистрационное досье и нормативные документы на лекарственный препарат.

⁵ При производстве лекарственных препаратов за пределами территории Российской Федерации.

⁶ При наличии лекарственных препаратов различной формы выпуска, указанной в регистрационном удостоверении лекарственного препарата, сведения должны быть указаны отдельной строкой по каждой форме выпуска.

⁷ При наличии лекарственных препаратов различной формы выпуска, указанной в регистрационном удостоверении лекарственного препарата, сведения должны быть указаны отдельной строкой по каждой форме выпуска.