Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие команды _________________ город ____________________

Страна (Республика, край, область, округ) _________________________

в Международном турнире по хоккею "Золотая шайба" имени А.В. Тарасова

N	Фамилия Имя	Дата рождения	Наименование организации	Домашний адрес	Виза врача
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Допущено __________ игроков              Врач __________________ (Ф.И.О.)

                                                    Подпись

                                  М.П.

Тренер команды ______________________ (Ф.И.О.)

Руководитель команды ____________________________ (Ф.И.О.)

Руководитель командирующей организации _____________________ (Ф.И.О.)

Руководитель органа исполнительной власти в области

физической культуры и спорта                      ______________ (Ф.И.О.)

                                                   Подпись  М.П.

Руководитель Филиала ФХР                          ______________ (Ф.И.О.)

                                                   Подпись  М.П.