Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
юридическим лицам (за исключением
государственных (муниципальных) учреждений)
на возмещение затрат по содержанию
стационарных общественных туалетов, установленных
в городском округе "Город Южно-Сахалинск"

   На фирменном бланке с указанием наименования организации, адреса,

телефона, с исходящей нумерацией ___________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

_____________________________________________________________ в лице

           (наименование юридического лица)

___________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. руководителя юридического лица)

ознакомившись с Порядком предоставления субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) на возмещение затрат по содержанию стационарных общественных туалетов, установленных в городском округе "Город Южно-Сахалинск", прошу предоставить субсидию в сумме

____________________________________________________________________

            (сумма указывается цифрами и прописью).

Настоящим заявлением гарантируем достоверность указанных сведений и целевое использование средств субсидии.

Прилагаемые документы:

1. ________________________________

2. ________________________________

3. ________________________________ и т.д.

В дополнение представляем следующую информацию:

1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации (ПФР)

2. Контактное лицо

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

Руководитель _______________ _________________________

                (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _______________ _________________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

  (дата составления)