Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги в части выдачи решения об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 2
к Административному Регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

Форма
заявления на предоставление муниципальной услуги
в части выдачи решения об аннулировании разрешения
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявление

Прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, расположенной____________________________________________________________ ____________

          (указать объект (здание, сооружение, территорию) и место расположения

рекламной конструкции на объекте)

по адресу: ____________________________________________________________________,

                 (указать адрес размещения объекта и/или рекламной конструкции)

в связи с _____________________________________________________________________,

                   (указать причину необходимости аннулирования разрешения)

в соответствии с регламентом предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений", на основании прилагаемых материалов и документов.

Форма предоставления: на бумажном и/или на электронном носителе.

                                 (необходимое подчеркнуть)

Способ получения результата муниципальной услуги (необходимое подчеркнуть):

при личном обращении в уполномоченный орган,

при личном обращении в МФЦ,

почтовым отправлением,

посредством Портала государственных услуг Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

__________________________________ (дата) ___________________/_______________ (подпись)               (Ф.И.О.)

Приложение:

1.______________________________________________________________,

2.______________________________________________________________.

Директору департамента архитектуры
и градостроительства Администрации города
_______________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О., наименование)
_______________________________________
(наименование документа, удостоверяющего
личность)
_______________________________________
(серия, номер документа)
_______________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
_______________________________________
(номер телефона заявителя)

Согласие
на обработку и передачу персональных данных
(для физических лиц)

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу денных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

"____" ___________20___ г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи)